W celu złożenia wniosku dotyczącego ustawienia kontenera w pasie drogowym wypełnij poniższy formularz. Po jego wypełnieniu zostanie wygenerowany wniosek, który należy pobrać, podpisać, a następnie załączyć w formularzu oraz przesłać do ZDM.

Wniosek można podpisać:
  • kwalifikowanym podpisem elektronicznym
  • podpisem zaufanym (za pomocą podpisu zaufanego - Portal gov.pl - moj.gov.pl)
  • elektronicznym podpisem osobistym
  • odręcznie, na wydrukowanym wniosku - załącz zeskanowany wniosek opatrzony podpisem wnioskodawcy
Dane pełnomocnika

Adres

Informacje dotyczące opłaty skarbowej:
Za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (prokury) lub jego odpis opłata wynosi 17zł (opłata nie dotyczy pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu, lub gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej). Wpłaty z tytułu opłaty skarbowej można dokonywać na rachunek bankowy Urzędu Miasta Poznania Wydział Finansowy Oddział Pozostałych Dochodów Podatkowych i Niepodatkowych, 61-706 Poznań, ul. Libelta 16/20 PKO BP S.A. 94102040270000160212620763 oraz u inkasentów opłaty skarbowej wyznaczonych uchwałą Nr LXIII/990/VI/2014 Rady Miasta Poznania z dnia 25 lutego 2014 r. (Dz. Urz. Wielk. z 2014r. poz. 1307 ze zm.) oraz uchwałą Nr LIX/794/V/2009 Rady Miasta Poznania z dnia 25 sierpnia 2009 r. (Dz. Urz. Woj. Wielk. z 2009 r. Nr. 180 poz. 3038 ze zm.).

Dane wnioskodawcy

ADRES

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie za opłatą pasa drogowego w celu ustawienia kontenera na gruz

Miejsce i termin zajęcia pasa drogowego pod ustawienie kontenera

w Poznaniu
w terminie:
m2
KPRM-XVII

Wariant ustawienia kontenera:

Wybierz jeden z poniżyszch wariantów, aby wskazać w jaki sposób chcesz umieścić kontener na ulicy.
Możesz go postawić na jezdni, miejscu postojowym, poboczu lub chodniku.
Kontenera nie można ustawić na miejscach zastrzeżonych - czyli tzw. kopertach oraz terenach zieleni.

Osoba do kontaktu w sprawie umieszczenia kontenera w pasie drogowym

Firma usługowa, od której chcemy wynająć kontener




Klauzula informacyjna RODO

Zgodnie z art. 6 ust.1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora Danych, którym jest Dyrektor Zarządu Dróg Miejskich w Poznaniu z siedzibą przy ul. Wilczak 17, 61-623 Poznań; dane kontaktowe ZDM: nr tel. 61 6477273 (81) w godzinach pracy ZDM, adres email: zdm@zdm.poznan.pl - moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu określonym w niniejszym wniosku.
Zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zostałem poinformowany o tym, iż:
  1. Wyznaczono Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się pod nr tel. 885340040 w godzinach pracy ZDM lub pod adresem email: dane.osobowe@zdm.poznan.pl
  2. Dane osobowe, po zrealizowaniu celu pierwotnego, dla którego zostały zebrane, o jakim była mowa wcześniej, będą przetwarzane dla celów archiwalnych i przechowywane zgodnie z przepisami archiwalnymi obowiązującymi u Administratora przez okres 3 lat po roku, w którym dokonano rozpatrzenia wniosku.
  3. Dane osobowe mogą być przekazane innym podmiotom w celu realizacji zadania wskazanego w niniejszym wniosku.
  4. Mam prawo do:
    • dostępu do treści danych na podstawie art. 15 Rozporządzenia;
    • sprostowania danych na podstawie art. 16 Rozporządzenia;
    • usunięcia danych na podstawie art. 17 Rozporządzenia;
    • ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 18 Rozporządzenia;
    • wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie art. 21 Rozporządzenia;
    • przenoszenia danych na podstawie art. 20 Rozporządzenia.
  5. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych może zostać cofnięta w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
  6. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).
  7. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do złożenia niniejszego wniosku i realizacji zleconego zadania.